[摘要] 肾脏替代治疗(RRT)是急性肾损伤(AKI)等重症患者的主要治疗方法,及时合理 使用 RRT 可缓解患者病情。尽管早在上个世纪 RRT 就已经开始使用,但关于此治疗方法的许多 方面仍未达成共识,而且在操作过程中临床实践差异性较大,导致 AKI 等重症患者病死率仍然很高。 2016 年第 17 届 ADQI 会议提议通过患者选择、治疗时机、溶质控制和液体管理等特定信息对患者实施个体化的“精准 RRT”。

[关键词] 急性肾损伤(AKI); 精准; 肾脏替代治疗(RRT)

肾脏替代治疗 ( renal replacement therapy, RRT)最初应用于由各类疾病导致的肾功能不全患者,调节水电解质紊乱、氮质血症及酸中毒等情况。随着 RRT 理论和技术不断发展,也出现许多关于 RRT 管理的争议,第 17 届急性透析质量倡议(acute dialysis quality initiative, ADQI)会议将主题定为“引入精准 RRT”,提倡通过患者选择、治疗时机、溶质控制、液体管理等特定信息实现个体化的“ 精准 RRT”。现将近年来关于精准 RRT 管理的研究新进展做一述评。

1. 精准 RRT 的发展史

早在上个世纪,人们就开始通过 RRT 来满足一些患者对肾脏功能下降的治疗需求,在经历了漫长而又坎坷的几十年后,RRT 从最初的探索性应用演 变为目前的精准化治疗。 RRT 分为间断性 RRT (intermittent renal replacement therapy, IRRT) 和连续性 RRT ( continuous renal replacement therapy, CRRT),被认为是目前治疗急慢性肾损伤、脓毒症和多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)等重症患者的基础治疗手段。一直以来 RRT 模式的选择备受争议,IRRT 在临床广 泛开展,但缺点是大分子清除效果差且血流动力学不稳定。1960 年 Scrihner 等首次提出连续性血液净化治疗的概念。 1995 年在第一届CRRT 国际会议上,首次定义 CRRT 为“一种每天持续或接近 24 h 的长时间、持续替代受损肾功能的血液净化方 式”。从此,CRRT 被大规模应用于临床实践。与 IRRT 相比,CRRT 血流动力学更稳定,可清除炎性介质,但对设备及医护技术要求较高,且费用昂贵。

2000 年 8 月,ADQI 第一次召开国际共识会 议[2] ,提出包括确定定义及术语、患者选择、溶质控 制、体液管理等 46 个与 CRRT 相关的问题,其中有 20 个问题首次达成共识。 随着临床医师对 RRT 认 识不断深入,RRT 的应用由最初从较多个体中总结 普遍应用规律,逐步转向从普遍规律中强调个体化 的精准治疗。 2015 年奥巴马在国情咨文中提出了 “精准医疗计划”,之后发布《美国国家创新战略》, 实施精准医疗发展战略。 精准医学是一种创新的方 法,它考虑到人的基因、环境和生活方式的个体差 异,不是针对大多数患者的普遍情况,而是通过药物 和剂量个体化,针对特定患者或特定疾病状况进行 的精准治疗。 2016 年 6 月,第 17 届 ADQI 会议倡导 利用残余肾功能、溶质负荷、液体平衡等特定信息实 现个体化 RRT 处方和治疗,强调根据患者需求不断 变化,治疗处方需要动态调整。 变革就此展开,RRT 也与时俱进迈入了精准医疗时代[3] 。

2 精准时代中 RRT 的患者选择和时机

2. 1 特定患者 RRT 模式选择与转化

科学地选择临床治疗手段有助于改善患者病情,也可提高医生工作效率,合理选择 RRT 模式是决定患者病死率、改善疾病预后的关键因素之一。通常总体肾脏功能需通过一系列不同方法进行评估,肾损伤标志物可以预测肾功能变化和估计损伤 时间;肾脏功能的需求由非肾性合并症、疾病的严重程度和溶质、液体负荷决定。正常情况下,肾脏功能足以满足机体的需求,但当患者无法耐受液体失衡及代谢物质波动时临床上就需要开始 RRT,而且应 结合患者的现实需要和内在风险选择不同方式来最大化满足个体需求。RRT 模式选择取决于技术可行性及应用能力。RRT 技术可行性受当地规范和 资源(包括财力、人力及人员的培训和经验等)影响。RRT 技术应用能力体现在不同机器提供不同的 RRT 治疗模式,且大多数设备仅能使用有限的技 术,因此,只有一小部分机器最适合个别患者的需 求。 当患者须接受移动治疗且能耐受液体和代 谢物质波动时可考虑选择 IRRT;当 RRT 需要与其他治疗模式结合时,需考虑选择 CRRT,应首先选择整合系统。

精彩全文内容，尽在【598期刊网】等你来哟！